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[市醫保局]寧波市醫療保障局關于印發《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構“雙隨機、一公開”檢查實施方案》的通知

發布日期:2019-09-05信息來源:市醫療保障局字號:[ ]



甬醫保發〔2019〕18號

各區縣(市)醫療保障局,市社會保險管理服務中心:

為加強醫療保障基金監管,根據《浙江省醫療保障基金監管三年行動計劃(2019-2021年)》精神,我局制定了《寧波市基本醫療保險定點醫藥機構“雙隨機、一公開”檢查實施方案》,現印發給你們,請遵照執行。

請各地和市社保中心于8月16日(周五)前將檢查組分管領導和醫保行政執法人員名單報市醫保局基金監管和信息管理處。聯系人:郭永斌,電話:89382650,郵箱:[email protected]

寧波市醫療保障局

2019年8月14日

寧波市基本醫療保險定點醫藥機構“雙隨機、一公開”檢查實施方案

為加強醫療保障基金監管,進一步強化事中事后監管,規范定點醫藥機構服務行為,持續查處醫保領域存在的欺詐騙保等違法違規行為,根據《浙江省醫療保障基金監管三年行動計劃(2019-2021年)》精神,結合我市實際,制定本實施方案。

一、工作目標

通過在全市范圍內組織開展醫保定點醫藥機構“雙隨機、一公開”檢查,強化定點醫藥機構協議管理,規范定點醫藥機構服務行為,及時發現違法違規線索,依法依規處理,建立醫療保障基金監管長期機制,有效遏制欺詐騙保行為發生。

二、檢查對象和范圍

檢查對象:全市定點醫藥機構,按一定比例隨機檢查。

檢查范圍:協議年度內定點醫藥機構執行法律法規和醫保定點服務協議情況,發現重大違法違規問題的可追溯到以前年度。

三、檢查內容

(一)定點醫療機構:

1.通過虛假宣傳、以體檢等名義誘導、騙取參保人員住院等行為。

2.留存、盜刷參保人員醫保卡等行為。

3.人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為。

4.協助參保人員開具藥物用于變現,從而套取醫保基金等不法行為。

5.虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為。

6.串換藥品、器械、診療項目等行為。

7.分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為。

8.重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

9.不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。

(二)定點零售藥店:

1.將醫保目錄范圍外的藥品、生活用品、保健滋補品、食品、化妝品等串換成醫保藥品、醫療器械交易結算的。

2.偽造、變造、處方、提供虛假醫療費用憑據、賬本、結算報表、資料等。

3.留存、盜刷參保人員醫保卡配藥的;刷卡配藥套現的。

4.偽造、編造、涂改藥品進貨單的;篡改藥品“進、銷、存”數據的。

5.私自將非定點機構接入醫保信息系統的;為非定點醫藥機構刷卡代結算的。

6.未建立規范財務制度的;未規范開展盤庫制度的。

7.超量配藥的;更改處方配藥的;違反醫療保險用藥范圍、用藥品種規定配藥的。

8.執業藥師不在崗銷售處方藥的。

9.其他違法違規及欺詐騙保等行為。

四、職責分工

市、區縣(市)兩級醫療保障行政部門是“雙隨機、一公開”檢查工作責任主體。市醫療保障局基金監管處室負責制定檢查實施方案,確定檢查重點內容,組織檢查隊伍,開展雙隨機檢查,并指導各地開展檢查工作,做好檢查工作動態分析。

區縣(市)醫療保障行政部門按要求組建檢查隊伍,負責對轄區內定點醫藥機構開展檢查工作,并參加市醫療保障部門組織的檢查工作,負責對移送的定點醫藥機構違法違規線索做好后續調查和處理工作。

市、區縣(市)兩級經辦機構在同級醫療保障行政部門的指導下開展工作。

五、組織實施

(一)名單抽取

1.采取系統隨機抽取方式,從區縣(市)定點醫藥機構名單中確定被檢查對象。

2.原則上以區縣(市)為單位,從執法人員名單中隨機抽取執法檢查人員組成檢查組。

(二)檢查方式

檢查組采取實地檢查方式,必要時開展跨部門聯合檢查。

(三)結果公示

檢查組在檢查完成后,原則上在20個工作日內將檢查結果在醫保網站及時公示。

(四)后續處理

對隨機檢查中發現的重大問題,檢查組及時報市級醫療保障部門,同時交由當地醫療保障部門作跟進調查。當地醫療保障部門調查后,依法依規作出處理,并將處理意見報備市級醫療保障行政部門。

六、工作要求

(一)周密籌劃部署,抓好任務落實。各地要高度重視 “雙隨機、一公開”檢查工作,按照全市統一部署,成立工作小組,由分管基金監管的局領導牽頭,落實檢查人員,完成各項檢查工作。

(二)監管服務并舉,減輕被檢機構負擔。在檢查工作中,要注重服務與監管相統一,檢查工作中要廉政執法,依法行政;同時要增強服務意識,為檢查對象答疑解惑。

(三)做好信息公示,促進信用監管。做好檢查結果的公示,并納入機構社會信用記錄,促進定點醫藥機構形成誠信自律的氛圍。

(四)認真總結經驗,及時反饋情況。要注重總結挖掘檢查工作中亮點、先進經驗做法以及基層提升的意見建議和存在的問題。





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